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Erkrankungen der Haut, Haare und Nägel. |
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Dekubitus
- Allgemeines / Definition
- Ursachen
- Symptome / Schweregrade / Stadien
- Diagnose
- Behandlung
- Vorbeugung / Prophylaxe
Allgemeines / Definition
Mit dem Begriff Dekubitus oder Dekubitalgeschwür bezeichnet man die örtliche Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes. Solche Druckgeschwüre bilden sich bei permanent sitzenden oder liegenden, immobilen Patienten. Bedingt durch das eigene Körpergewicht ist die Haut über Knochenbereichen wie der Ferse, dem Beckenkamm oder dem Hinterkopf einer dauerhaft hohen Druckbelastung ausgesetzt. Diese führt zur mangelnden Durchblutung und Unterversorgung des Gewebes. Erste Folge ist eine bleibende Hautrötung, im weiteren Verlauf entstehen Wundstellen und das Hautgewebe stirbt ab. Neben Druckkräften können auch Zugkräfte eine Mangeldurchblutung und damit einen Dekubitus auslösen. Ältere Personen sind durch Veränderungen der Haut, eingeschränkte Beweglichkeit und reduzierte (Schmerz-)Sensibilität besonders häufig von diesen chronischen Wunden betroffen. Patienten, die seit längerer Zeit bettlägerig sind, tragen das höchste Risiko. Auch beim langen Sitzen in der gleichen Haltung, beispielsweise bei einer Querschnittslähmung, besteht ein erhöhtes Risiko. Der Dekubitus wird auch als Wundliegegeschwür oder Druckulkus und umgangssprachlich auch als „Durchliegen“ bezeichnet.
Ursachen
Risikofaktoren für einen Dekubitus sind Einflüsse wie Immobilität, also die Unfähigkeit, sich selbst umzulagern, Hautveränderungen sowie ein schlechter Ernährungszustand. Werden bestimmte Körperstellen ständigem Druck ausgesetzt, können Haut und umliegendes Gewebe nachhaltig geschädigt werden. Zwei Stunden Dauerdruck können dafür schon ausreichen. Eine der Ursachen für ein Dekubitalgeschwür ist also die fehlende oder verspätete Entlastung von Hautgebieten, die kaum durch Muskel- und Fettgewebe abgepolstert sind. Die Haut wird längere Zeit zwischen Knochen und Unterlage zusammengepresst. Kleine Blutgefäße (Kapillaren) werden verengt, das Gewebe wird nur unzureichend durchblutet, es bildet sich eine Übersäuerung durch einen Mangel an Sauerstoff und einen Überschuss an CO2. Die Folge: Die Gefäße weiten sich, die Gefäßwände werden durchlässiger für Flüssigkeiten, die in das umliegende Gewebe eindringen. Es kommt zur Ödembildung und schließlich zum Absterben (Nekrotisierung) von Gefäßen und Gewebe. Auch Druck von außen, beispielsweise in Form von einschnürender Kleidung, Falten, Schienen, Krümeln im Bett, durch Sonden oder Katheter, kann einen Dekubitus begünstigen.
Doch nicht nur Druck spielt bei der Entstehung eines Dekubitus eine Rolle. Ein weiterer Faktor sind so genannte Scherkräfte. Unter Scherung versteht man die Verschiebung der verschiedenen Hautschichten gegeneinander. Das passiert vor allem beim Herunterrutschen oder Hochziehen im Bett. Dabei können kleine Blutgefäße geschädigt oder sogar abgerissen werden. Die Folge ist ebenfalls eine Mangelversorgung des Hautgewebes. Bei der Pflege, Lagerung und Umbettung ist also besonders umsichtiges Handeln geboten.
Die Ausbildung eines Dekubitus wird außerdem durch einen schlechten Allgemeinzustand mit Abmagerung und Austrocknung sowie durch Fieber und starkes Schwitzen gefördert. Mangelernährung, z.B. Eiweiß- und Vitamin C-Defizit, Flüssigkeitsmangel und Infektionserkrankungen begünstigen das Wundliegen. Sehr dünne, aber auch sehr dicke (adipöse) Menschen sind besonders gefährdet. Feuchtigkeit von außen weicht die Haut auf und setzt ihre Widerstandskraft herab. Die Haut wird leichter verletzbar und Krankheitserreger können sich vermehren. Auch eine Harn- oder Stuhlinkontinenz sowie Stoffwechselerkrankungen, die mit Durchblutungsstörungen verbunden sind, wie eine Zuckererkrankung (Diabetes mellitus) oder eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz) vergrößern das Risiko. Werden Medikamente wie Beruhigungs- oder Schmerzmittel eingenommen, ist die Schmerzwahrnehmung eingeschränkt. Durch Druck verursachte Schmerzen werden unter Umständen gar nicht bemerkt. Betablocker senken den Blutdruck und somit die Hautdurchblutung. Auch weitere Medikamente wie Zytostatika (Arzneistoffe für die Chemotherapie bei Krebs) oder Kortikoide (Kortison etc.) können die Ausbildung eines Dekubitus begünstigen.
Ein weiterer Risikofaktor ist falsche Körperhygiene, und zwar sowohl mangelnde als auch übertriebene Körperhygiene. Beide können zu einer Schädigung der Haut führen. Salben, Seifen, Cremes usw. wirken hier nicht immer positiv, da sie die Poren verstopfen und auch zur Austrocknung der Haut beitragen können.
All diesen Ursachen sollte nach Möglichkeit wirksam vorgebeugt werden, denn Druckgeschwüre sind sehr schmerzhaft und heilen extrem langsam.
Symptome / Schweregrade / Stadien
Der Dekubitus wird nach Grad und Stadium eingeteilt. Man unterscheidet folgende Schweregrade:
Grad 1: Umschriebene nicht wegdrückbare (heller werdende) Rötung der intakten Haut, die nach zweistündiger Entlastung nicht verschwindet.
Grad 2: Oberflächlicher Hautdefekt im Bereich der Epidermis (Oberhaut) und der Dermis (Lederhaut) mit freiliegendem Unterhautgewebe: Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür; nässender, sehr infektionsanfälliger Hautdefekt
Grad 3: Schädigung aller Hautschichten mit sichtbaren Anteilen von Muskeln, Sehnen, deren Hüllen aus Bindegewebe (Faszien) und/oder Knochen; tiefes, offenes Geschwür
Grad 4: ausgedehnte Schädigung von Muskeln, Knochen, Sehnen oder Gelenkkapseln
Stadium A-C:
Stadium A: Wunde „sauber“, Neubildung von Gewebe (Granulationsgewebe), keine abgestorbenen Hautanteile (Nekrosen)
Stadium B: Wunde schmierig belegt, oberflächlich Reste abgestorbenen Gewebes (Restnekrosen), kein Eindringen (Infiltration) in das umgebende Gewebe, Granulationsgewebe, keine tiefen Nekrosen
Stadium C: Wunde wie Stadium B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und/oder Allgemeininfektion (Sepsis)
Druckgeschwüre können grundsätzlich an allen Körperstellen entstehen, die nicht durch Muskeln oder Fettgewebe gegen den erhöhten Auflagedruck geschützt sind. Besonders gefährdet sind folgende Regionen: Beckenbereich (-kamm, Trochanter (Rollhügel = Knochenvorsprünge des Oberschenkelknochens), Kreuz- und Steißbein), Ferse, Hinterkopf, Ellenbogen, Schulterblätter und -gelenk, Kniegelenk, Knöchel, Dornfortsätze der Brustwirbel und Ohr.
Diagnose
Die erste Diagnose des Dekubitus kann meist aufgrund des Hautbefunds sofort gestellt werden. Regelmäßige Wundabstriche zu Beginn und im weiteren Verlauf geben wichtige Anhaltspunkte für eine angepasste und phasengerechte Behandlung. Eventuell werden weitere diagnostische Maßnahmen wie eine Röntgenaufnahme oder bildgebende Verfahren wie die Kernspintomographie erforderlich, um die Knochen- und Weichteilschädigung besser beurteilen zu können. Als Komplikation kann eine Infektion der Wunde hinzukommen. Wenn das Gewebe abstirbt, muss es chirurgisch entfernt werden.
Behandlung
Hat sich ein Dekubitus gebildet, muss konsequent behandelt werden. Dazu gehören zahlreiche Faktoren: Zunächst muss für eine regelmäßige Druckentlastung gefährdeter Areale gesorgt werden, und zwar rund um die Uhr. Für Patienten wie für Pflegebedürftige ist die Mobilisierung im Rahmen der Möglichkeiten von besonderer Bedeutung. Liegen Grunderkrankungen vor, wie Diabetes mellitus (Zucker), Herzschwäche, Nerven- oder Gefäßerkrankungen oder auch Depressionen, gilt es, diese fachgerecht zu therapieren. Gleiches gilt für Harn- oder Stuhlinkontinenz. Die Wunde selbst wird entsprechend des Stadiums/Grades versorgt und behandelt. Liegen Mangelzustände vor wie Anämie (Blutarmut), oder ein Mangel an Proteinen, Vitaminen und Spurenelementen kommen Zusatz- bzw. Sondennahrung oder parenterale (intravenöse) Ernährung in Frage. Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist ebenso wichtig. Ein weiterer Gesichtspunkt ist die richtige Hautpflege sowie die optimale hygienische Versorgung der Patienten. Sind Haut- und Gewebe stärker geschädigt, können auch chirurgische oder plastisch-chirurgische Eingriffe erforderlich sein. Um all das zu gewährleisten, bedarf es der engen interdisziplinären Zusammenarbeit von Pflegekräften, Ärzten und Therapeuten. Der Arzt sollte einen schriftlichen Behandlungsplan ausstellen der folgende Punkte beinhalten kann: Druckentlastung, Lagerungstechniken und -intervalle, Wundreinigung, Verbandintervalle, Schmerztherapie etc.
Zur Druckentlastung gehören: Regelmäßiges, mindestens zweistündliches Umlagern, eine stabile Lagerung des Patienten und eine 30 Grad Schräglagerung – die reine Seitenlage stellt eine Mehrbelastung der Trochanteren dar. Außerdem die optimale Anpassung der Lagerungshilfsmittel wie Unterlagen, Matratzen und Betten an die Körperoberfläche. Dazu kann es beispielsweise erforderlich sein, normale Schaumstoffmatratzen partiell auszuschneiden, damit betroffene Körperstellen hoch gelagert werden können. Zur Verfügung stehen auch "superweiche" Schaumstoffmatratzen, maschinelle "Weichlagerungs-Systeme", statische und dynamische Wechseldrucksysteme, technische Schaffelle aus Schurwolle oder auch Luftkissenbetten oder Luftkissenauflagen. Die Fersen sollten möglichst frei gelagert werden, ohne jeglichen Druck.
Um die Wunde erfolgreich behandeln zu können, muss zunächst abgestorbenes Gewebe entfernt, die Wunde gereinigt und eventuell vorhandene Infektionen bekämpft werden. Anschließend wird der Arzt versuchen, die Heilung anzuregen. Die Wundversorgung geschieht dann entsprechend des Dekubitus-Grades. Generell gehören dazu: (Grad 1) Steriles Abdecken, nicht haftende Verbände, mindestens zweimal täglich, (Grad 2 und 3) Reinigung der Wunde z.B. mit Kochsalzlösung, Erhalten eines feuchten Wundmilieus durch hydroaktive Verbände wie Hydrogele oder Hydrokolloide. Ärztliche Maßnahmen beinhalten neben der chirurgischen Abtragung von Nekrosen (abgestorbenes Gewebe), die Bekämpfung von Infektionen, beispielsweise durch den zeitlich begrenzten Einsatz von Antiseptika (Desinfektionsmittel). Lokale Antibiotika sollen nicht mehr verwendet werden. Bei Dekubitalgeschwüren der Grade 3 und 4 kann durch plastisch-chirurgische Maßnahmen der Behandlungsverlauf abgekürzt werden und langfristig Behandlungskosten gespart werden. Die Patienten sollten durch einen möglichst schmerzfreien Verbandswechsel und durch verkürzte Heilzeiten entlastet und zur Mitarbeit motiviert werden. Bei Schmerzen bedarf es einer Schmerztherapie durch den behandelnden Arzt. Der Verlauf des Wundheilungsprozesses sollte regelmäßig dokumentiert werden.
Vorbeugung / Prophylaxe
Dekubitalgeschwüre haben einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität und die Patienten leiden beträchtlich. Durch geeignete prophylaktische Maßnahmen kann der Verschlechterung entgegengewirkt werden. Hinzu kommen hohe Behandlungskosten. Experten gehen davon aus, dass die Prophylaxe etwa 90 Prozent an Kosten einsparen könnte.
Moderne Prophylaxe muss eine Druckentlastung (z.B. Freilagerung, Abpolsterung, Lagerungswechsel nach Lagerungsplan), Lagerungsstabilität, um beispielsweise die Wirkung der Scherkräfte auszuschalten, und die Möglichkeit zum Abdampfen der Schweißsekretion gewährleisten. Hautschäden durch Harn- oder Stuhlinkontinenz muss vorgebeugt werden.
Gefährdete Patienten und Pflegebedürftige müssen kontinuierlich überwacht werden, um Risikofaktoren zu erkennen und auszuschalten. Als Schema zur Beurteilung des Dekubitusrisikos bei bettlägerigen Patienten bedient man sich so genannter Risikoskalen (z.B. Norton- oder Braden-Skala): allgemeiner Körperzustand, Gesundheitszustand, geistiger Zustand, Aktivität, Mobilität und Inkontinenz werden regelmäßig anhand eines Punktesystems bewertet. Die Risikofaktoren sowie die getroffenen Maßnahmen sollten dokumentiert werden und in schriftlichen Plänen zur Prophylaxe münden. Dann gilt es, die Risikofaktoren, soweit dies möglich ist, auszuschalten.
Zu den durchzuführenden Maßnahmen gehören: Hautschutz durch geeignete Hautpflege, Mobilisation (Bewegungsförderung, -hilfsmittel, Übungen), regelmäßiges Umlagern / Positionswechsel in Abhängigkeit vom Ergebnis der Risikoskala - zweistündliches Umlagern ist oftmals nicht ausreichend. Die Hautpflege zur Dekubitusprophylaxe beinhaltet hautschonende Reinigungs- und Pflegesubstanzen, das Vermeiden eines feuchten Milieus auf der Haut sowie Salben anstelle von Puder. Haut- und Hautfalten trocken halten. Der rechtzeitige Einsatz von Hilfsmitteln, druckentlastenden Systemen und Krankengymnastik hilft, das Entstehen eines Dekubitus zu verhindern. Wichtig sind auch eine ausgewogene Ernährung (ausreichend und regelmäßig, eiweiß-, vitamin- und mineralstoffreich) sowie die ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Für Eiweiß sorgen Milchprodukte wie z. B. Käse, Joghurt oder Quark, mit wichtigen Vitaminen A, C, E versorgen den Patienten frisches Obst und Gemüse, und reich an den Mineralstoffen Zink und Selen sind (Rind-)Fleisch, Fisch, Walnüsse und Hülsenfrüchte.
Die Grunderkrankungen müssen behandelt werden. Bei Harn- oder Stuhlinkontinenz bedarf es einer geeigneten Therapie und regelmäßiger Waschungen. Als Hilfsmittel zur Dekubitus Prophylaxe stehen u.a. zur Verfügung: Antidekubitusmatratzen, Lagerungskissen, spezielle Schaffelle oder Anti-Dekubitus-Felle aus Schurwolle, die bis zu 80° waschbar sind. Außerdem: Weichlagerungssysteme, Fersenschoner oder Wechseldruckmatratzen. Unbedingt zu vermeiden ist Druck durch Falten, Krümel, Kleidung, Knöpfe, Schläuche, Schuhe etc. Und schließlich: Die psychische Situation der Betroffenen ist in der Pflege des Betroffenen nicht vernachlässigen.
Quellen und weiterführende Lit.:
„Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Entwicklung - Konsentierung – Implementierung“, 2. Auflage mit aktualisierter Literaturstudie (1999 - 2002), Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.), Fachhochschule Osnabrück, University of Applied Sciences
Die vollständige Veröffentlichung kann zum Preis von 17 € schriftlich bestellt werden bei: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Fachhochschule Osnabrück, Postfach 1940, 49009 Osnabrück, Fax: (0541) 969- 2971, E-Mail: dnqp@fh-osnabrueck.de, Internet: http://www.dnqp.de
EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel, www.epuap.org/gltreatment.html
Leitlinien der Österreichischen Gesellschaft für Wundbehandlung: Dekubitus - Prophylaxe und Therapie (Stand: Oktober 2007)
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